Определение

ОПН – это потенциально обратимое, быстрое (в течение нескольких часов или дней) нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза (Тареева И. Е. и соавт., 1995).

Международная классификация болезней

N17 Острая почечная недостаточность

                N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом

                N17.1 Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом

                N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом

                N17.8 Другая острая почечная недостаточность

                N17.9 Острая почечная недостаточность неуточнённая

N19 Почечная недостаточность неуточнённая

Классификация, формулировка диагноза

По этиологии ОПН классифицируется на следующие группы (Кулаков Г. П., 1982):

1.        Острая циркуляторная нефропатия:

·      травматический шок;

·      размозжение и некрозы мышц (cruch-синдром);

·      электротравма;

·      ожоги и обморожения;

·      операционная травма (шок);

·      кровопотеря;

·      анафилактический шок;

·      переливание несовместимой крови;

·      перитонит;

·      острый панкреатит, панкреонекроз;

·      острый холецистит;

·      обезвоживание и потери электролитов (рвота, понос, кишечные свищи);

·      тяжёлые инфекционные заболевания;

·      бактериальный шок;

·      акушерские осложнения (септический аборт, преждевременная отслойка плаценты на фоне нефропатии, предлежание плаценты, эклампсия, послеродовое кровотечение и др.);

·      инфаркт миокарда (кардиогенный шок).

2.        Острая токсическая нефропатия:

1         отравления ядовитыми веществами, применяемыми в промышленности, сельском хозяйстве, быту:

b)     соли тяжёлых металлов (ртути, меди, хрома, урана, золота и др.);

c)     хлорированные углеводороды (четырёххлористый углерод, дихлорэтан);

d)     алкоголи (этиленгликоль, метиловый спирт) и их суррогаты;

e)     крепкие кислоты;

2         интоксикации ядами растительного и животного происхождения (грибной яд, змеиный яд, яд насекомых);

3         интоксикация лекарственными препаратами и реакция на медикаменты (антибиотики, сульфаниламиды, хинин, акрихин, пахикарпин и др.).

3.        Острая инфекционная нефропатия:

1         геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;

2         иктерогеморрагический лептоспироз.

4.        Острая сосудистая нефропатия:

1         тромбоз и эмболия почечных артерий;

2         тромбоз почечных вен;

3         острый гломерулонефрит;

4         острый пиелонефрит (абсцедирующий, папиллярный некроз).

5.        Обструкция мочевых путей:

1         камни мочеточников;

2         опухоль мочеточников;

3         опухоль органов таза;

4         радиационный отёк (склероз) забрюшинной клетчатки;

5         ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда).

 По этиопатогенезу ОПН подразделяются на преренальные, ренальные и постренальные В течении ОПН выделяют четыре периода: олигурии или анурии, восстановления диуреза (полиурии) и выздоровления. Следует оговориться, что существуют неолигурические формы ОПН, при которых фазы олигурии не наблюдается. Олигурические ОПН классифицируются по степени тяжести на ОПН умеренной степени тяжести (продолжительность олигурии – 3 - 5 дней, суточный прирост мочевины  < 5 ммоль/л), выраженной (продолжительность олигурии – 5 – 8 дней, суточный прирост мочевины 5 – 8 ммоль/л), предельной степени тяжести (продолжительность олигурии – более 8 дней, суточный прирост мочевины > 8 ммоль/л). При олигурии объём мочи составляет менее 400 мл/сут при сохранении средненормального поступления жидкости в организм (не менее 900 мл/сут при сохранении экстраренальных потерь не более 30%). При анурии объём мочи составляет менее 100 мл/сут при сохранении средненормального поступления жидкости в организм (не менее 900 мл/сут при сохранении экстраренальных потерь не более 30%). При этом, отсутствует или резко снижено поступление мочи в мочевой пузырь.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

1         ОАК (минимум двухкратно)

2         ОАМ (при возможности получения мочи)

3         Анализ мочи по Нечипоренко (при возможности получения мочи)

4         Биохимическое исследование крови: мочевина и/или остаточный азот и/или креатинин, о. белок, глюкоза, калий, натрий, общий, прямой и непрямой билирубин (минимум двухкратно)

5         Посев крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам (минимум однократно при подозрении на инфекционный процесс, сепсис)

6         Определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (минимум двухкратно)

Обязательные инструментальные исследования

1         УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (у мужчин) (минимум однократно)

2         УЗИ органов брюшной полости (минимум однократно)

3         ЭХОКС (минимум однократно при заболевании сердца)

4         ЭКГ (минимум однократно)

5         Обзорная рентгенография органов грудной клетки (минимум однократно)

6         Обзорная рентгенография органов брюшной полости (обзорная урография) (однократно)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования:

1         УЗТС почечных артерий

2         КЩС-грамма

3         Ретроградная, антероградная урография

4         Определение концентрации калия, натрия, креатинина, мочевины в моче с расчётом концентрационных индексов (при возможности определения является обязательным исследованием).

Консультации специалистов: нефролог, уролог, реаниматолог-эфферентолог (врач отделения острого диализа или гравитационной хирургии крови). Остальные специалисты по потребности.

Диагностика

На 1 млн. взрослого населения за 1 год возникает около 40 случаев ОПН, требующих проведения около 200 операций гемодиализа.

Ступени диагностики ОПН

Установить, есть ли ОПН?

Клинические, лабораторные и инструментальные методы, в т.ч. катетеризация мочевого пузыря

Оценка концентрационной функции почек, определение потребности в дополнительных исследованиях на обструкцию, на гемодинамику (ОЦК, КСО, КДО, ФВ), на кровоснабжение почек

Определение необходимости выполнения отдельных клинических тестов и диагностической терапии

Определение потребности в нефробиопсии, отдельных вариантах эмпирической терапии

Лабораторные критерии ОПН

1         Креатинин крови повышается более чем на 40 мкмоль/л в сутки

2         Повышение уровня мочевины крови (в норме < 8,3 ммоль/л)

3         К⁺, Mg²⁺, P³⁺ плазмы ↑

4         Na^- Ca²⁺ Cl^- плазмы ↓

5         Метаболический ацидоз (исключение – метаболический алкалоз при выраженной гипохлоремии)

6         Изменение концентрационных индексов (таблица 20).

Таблица 20

Концентрационные индексы

Возможно использование в клинической практике индекса почечной недостаточности и фракционной экскреции натрия.

Характеристика лечебных мероприятий

1.         Этиотропная терапия – лечебные мероприятия, направленные на устранение или снижение патогенного влияния причинных факторов. Компоненты этиотропной терапии:

-       прекращение поступления в организм токсических веществ, энтеросорбция, промывание желудка, очистительные клизмы, удаление токсических веществ с поверхности кожи, слизистых, введение антидотов, гемосорбция, плазмаферез.

-       адекватное восполнение кровопотери, потерь жидкости.

-       антимикробная терапия, оперативное лечение гнойных процессов, применение иммуномодуляторов

-       оперативное устранение патологических образований, приведших к формированию обструкции мочевых путей, сосудов почек.

2.         Патогенетическая терапия – лечебные мероприятия, позитивно, влияющие на патогенетические звенья развития ОПН.

Компоненты патогенетической терапии:

-       стабилизация системной гемодинамики (нормализация АД, лечение острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточности, перевязка кровоточащих сосудов, контроль за потерями и поступлением жидкости и поваренной соли в организм, постельный режим, введение диуретиков).

-       стабилизация регионарной гемодинамики (антиагрегантная, антикоагулянтная терапия, терапия васкулита, ДВС-синдрома и т.д.).

-       коррекция дизэлектролитемий, расстройств кислотно-щелочного равновесия, лечение анемии.

-       Борьба с гипергидратицией – введение петлевых диуретиков (при постренальной ОПН только после устранения обструкции). Обычно начинают с дозы 60-100 мг лазикса (фуросемида) в/в струйно. При отсутствии диуретического эффекта повторяют фракционные введения фуросемида каждые 2-4 часа. Максимальная доза не должна в большинстве случаев превышать 1000 мг/сут.

-       ограничение белкового питания.

-       экстракорпоральные методы лечения.

3.         Симптоматическая терапия – лечебные мероприятия, направленные на устранение отдельных симптомов заболевания. Это не приводит к существенному влиянию на патогенез ОПН, однако улучшает качество жизни больного.

Компоненты симптоматической терапии:

-       терапия соматогенной астенизации, энцефалопатии.

-       противорвотная терапия, применение витаминных препаратов, гастропротекторов.

-       применение жаропонижающих препаратов.

-       адекватное обезболивание.

Экстракорпоральная гемокоррекция

Важным методом терапии ОПН является экстракорпоральная гемокоррекция. Наиболее часто применяется острый гемодиализ на аппарате «Искусственная почка». Для проведения гемодиализа формируется временный сосудистый доступ. Чаще всего с этой целью катетеризируется подключичная вена с постановкой двухходового катетера, или обе подключичных вены с постановкой одноходовых подключичных катетеров с обеих сторон. Имеются следующие варианты диализной терапии ОПН (рис. 14), в том числе, в Ростовской области: острый гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, ультрафильтрация и гемосорбция.

Заметки на полях: За последние годы заболеваемость гепатитом С в России продолжает угрожающе расти. Мы предлагаем эффективное обследование и лечение гепатита С в Мюнхене, Германия. Лучшие университетские и частные клиники Баварии, многолетний опыт немецких врачей в диагностике и лечении гепатита С к Ваши услугам!