Определение

Синдром длительного раздавливания (краш-синдром, мио-ренальный синдром, синдром Байуотерса) представляет собой патологический процесс, формирующийся вследствие декомпрессии конечности после длительного её сдавления, сопровождающийся развитием миоглобинурической почки (ОПН).

Международная классификация болезней

                N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом

                N17.1 Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом

                N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом

                N17.8 Другая острая почечная недостаточность

Классификация, формулировка диагноза

Выделяют 3 периода в клиническом течении синдрома длительного раздавливания (Кузин М. И., 1978).

I период: наблюдается от 24 до 48 часов после освобождения конечности от сдавления. Характерны признаки травматического шока: боль, эмоциональный стресс, последствия плазмо- и кровопотери. Возможно развитие гемоконцентрации, патологических изменений в моче, повышение остаточного азота крови. Регистрируется светлый промежуток, который наблюдается после оказания медицинской помощи, как на месте происшествия, так и в лечебном учреждении. Однако состояние пострадавшего вскоре начинает вновь ухудшаться и развивается II период, или промежуточный.

II период - промежуточный - с 3-4-го по 8-12-й дни, - формирование острой почечной недостаточности. Отек поражённой конечности продолжает нарастать, образуются пузыри, кровоизлияния. Конечности приобретают такой же вид, как при анаэробной инфекции. При исследовании крови обнаруживается прогрессирующая анемия, гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, уменьшается диурез, растет уровень остаточного азота. Если лечение оказывается неэффективным, развиваются анурия и уремическая кома. Летальность достигает 35%.

III период - восстановительный - начинается обычно с 3-4 недели болезни. На фоне нормализации функции почек, положительных сдвигов в белковом и электролитном балансе остаются тяжелыми изменения со стороны пораженных тканей. Это обширные язвы, некрозы, остеомиелит, гнойные осложнения со стороны суставов, флебиты, тромбозы и т.д. Нередко именно эти тяжелые осложнения, которые подчас заканчиваются генерализацией гнойной инфекции, приводят к летальному исходу.

Существуют 4 клинические формы синдрома длительного раздавливания: лёгкая (длительность сдавления сегментов конечности не превышает 4 ч), среднетяжёлая (сдавление в течение 6 ч), тяжелая форма возникает вследствие сдавления всей конечности, чаще бедра и голени, в течение 7-8 часов, отчетливо проявляются симптоматика почечной недостаточности и гемодинамических расстройств), крайне тяжелая форма (развивается, если сдавлению подвергаются обе конечности в течение 6 часов и более, пострадавшие умирают от острой почечной недостаточности в течение первых 2-3 суток).

Помимо синдрома длительного раздавливания выделяют ещё целый ряд синдромов рабдомиолиза, среди которых синдром позиционного сдавления, синдром мышечно-фасциального компартмента, прямое повреждение мышц, а также повреждение вследствие электротравмы, отморожения и ожога.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

1         ОАМ (минимум однократно при её наличии)

2         Моча по Нечипоренко (минимум однократно при её наличии)

3         Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, глюкоза, калий, натрий (минимум двухкратно)

4         ОАК (минимум двухкратно)

5         Время кровотечения, время свёртывания крови (минимум однократно)

6         Определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (минимум двухкратно)

Обязательные инструментальные исследования

1         УЗИ почек, мочевого пузыря (минимум однократно)

2         УЗИ органов брюшной полости (минимум однократно)

3         Обзорная рентгенография органов грудной клетки (минимум однократно)

4         ЭКГ (минимум однократно)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

1         УЗДГ сосудов повреждённой конечности

2         Гемостазиограмма

3         КЩС-грамма

4         Обзорная рентгенография органов брюшной полости

5         Определение концентрации миоглобина крови (при наличии теста его выполнение обязательно)

Консультации специалистов по показаниям. Нефролог, реаниматолог отделения гемодиализа, хирург.

Диагностика

В диагностике решающее значение имеет изучение анамнеза. В случае извлечения пострадавшего из-под конструкций, длительное время сдавливавших его (синдром длительного раздавливания), а также появление симптомов после алкогольного или наркотического опьянения и пребывания длительное время в положении с согнутыми конечностями, или положении на одном боку (синдром позиционного сдавления) позволяет точно поставить правильный диагноз. Клинически синдромы рабдомиолиза проявляются развитием олигурической ОПН, нередко требующей диализной терапии. Дифференциальная диагностика синдрома позиционного сдавления от синдрома длительного раздавливания приведена в таблице 12.

Характеристика лечебных мероприятий

Перед тем, как извлечь конечность из-под развалин, необходимо наложить выше места сдавления жгут, препятствующий массивному поступлению миоглобина и электролитов (калия) в системный кровоток и транспортировать больного в отделения гемодиализа. Параллельно больному оказывается хирургическая помощь, проводятся мероприятия по борьбе с шоком – в/в введение адреномиметиков, преднизолона, проведение инфузионной терапии (физиологический раствор и/или 5% раствор глюкозы в объёме в среднем от 400 до 2000 мл/сут, а также коллоидных растворов в соотношении с кристаллоидными 1:3 – реополиглюкина 200 – 400 мл/сут).

Таблица 12

Отличительные особенности синдрома позиционного сдавления и синдрома длительного раздавливания (Комаров Б. Д., Шиманко И. И., 1984)

В качестве методов экстракорпоральной детоксикации наиболее широко применяется гемодиализ, гемодиафильтрация. Для удаления из кровотока клеточных белковых токсических субстанций, – плазмаферез.

Критерии эффективности терапии и исход

При эффективной терапии наблюдается постепенная нормализация уровня азотистых оснований, СКФ, мочевого осадка, ликвидация клинических проявлений синдрома.