Определение

Под септической нефропатией понимают совокупность патологических состояний, характеризующихся поражением почек при сепсисе.

Международная классификация болезней

                N08.8 Гломерулярные поражения при других болезнях, классифицированных в других рубриках (гломерулярные нарушения при остром и подостром бактериальном эндокардите (I33.0))

N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит (острый инфекционный интерстициальный нефрит, пиелит, пиелонефрит)

N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (хронический инфекционный интерстициальный нефрит, пиелит, пиелонефрит)

                N15.1 Абсцесс почки и околопочечной клетчатки

                N15.8 Другие уточнённые тубулоинтерстициальные поражения почек

Классификация, формулировка диагноза

Выделяют поражение почек иммуновоспалительного (гломерулопатия, интестициальная нефропатия, амилоидоз) и инфекционно-воспалительного характера (абсцесс, карбункул почки, апостематозный нефрит, гнойный пиелонефрит как проявления септикопиемии).

Пример формулировки диагноза:

Инфекционный эндокардит (Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus epidermidis), активная фаза, активность 2 степени, иммуновоспалительная фаза, комбинированный порок сердца (недостаточность аортального клапана 2 степени, стеноз митрального клапана 1 степени, недостаточность трикуспидального клапана 2 степени), ХСН III ст (3 ФК), септическая нефропатия (хроническая гломерулопатия), ХПН I Б ст.

Послеродовый острый гнойный эндометрит (Staphylococcus aureus). Сепсис, септикопиемия: двусторонняя нижнедолевая пневномия, абсцесс левой почки.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

1         ОАК (минимум двухкратно, но не реже 1 р/нед)

2         ОАМ (минимум двухкратно, но не реже 1 р/нед)

3         Моча по Нечипоренко (минимум двухкратно, но не реже 1р/нед)

4         Суточная протеинурия (при наличии протеинурии, минимум однократно, но не реже 1 р/мес)

5         Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам (минимум однократно)

6         Посев крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам (минимум однократно)

7         Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, о билирубин, АлАТ, АсАТ, глюкоза, о белок (минимум двухкратно)

8         С-реактивный протеин и/или другие белки острой фазы (минимум однократно)

9         Время свёртываемости крови, время кровотечения (минимум однократно)

10      Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (минимум однократно)

Обязательные инструментальные исследования

1         УЗИ органов брюшной полости (минимум однократно)

2         УЗИ органов забрюшинного пространства, мочевого пузыря (минимум однократно)

3         ЭХОКС (минимум однократно)

4         ЭКГ (минимум однократно)

5         Обзорная рентгенография органов грудной полости (минимум однократно)

6         При пункции абсцесса, гидроторакса и др. обязательно общее и цитологическое исследование жидкости, а также бактериологическое исследование

7         Обзорная урография

8         Внутривенная урография (проводится при сохранной функции почек при подозрении на обструктивную уропатию, абсцесс и карбункул почки и др.)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

1         Цитология мочевого осадка с определением лейкоцитарной формулы

2         Иммунограмма

3         КЩС-грамма

4         Гемостазиограмма

5         Протеинограмма (при нефротическом синдроме)

6         Калий и натрий плазмы крови (при развитии ОПН и ХПН обязательно определение калия и натрия, или косвенных признаков гиперкалиемии, гипер- и гипонатриемии)

7         Исследования, направленные на поиск других очагов при септикопиемии

Онлайн консультация врача по показаниям. Нефролог, уролог, хирург, кардиолог, кардиохирург (при инфекционном эндокардите).

Диагностика

В доантибиотическую эру гломерулонефрит был частым синдромом при инфекционном эндокардите и наблюдался у 75% больных. В настоящее время поражение почек наблюдается 20-50% случаев инфекционного эндокардита. Из них у 15% больных наблюдается гломерулярная патология, у 42,5% - тубулярная, у 42,5% - смешанная.

Клинически интерстициальный нефрит проявляется мочевым синдромом (гематурия, а иногда и протеинурия до 3,5 г/сут), артериальной гипертензией, гипергидратацией. Септическая гломерулопатия проявляется нефритическим синдромом (мочевым синдромом – гематурией, иногда и протеинурией до 3,5 г/сут, артериальной гипертензией, отёками), изолированным мочевым синдромом, реже – нефротическим синдромом. Достаточно быстро при хрониосепсисе развивается ХПН, часто формируется ОПН.

Наличие септической нефропатии является индикатором тяжёлого течения сепсиса, а развитие ОПН – часто индикатором крайне неблагоприятного прогноза заболевания. В том случае, если ОПН в процессе антибактериальной терапии не разрешается, то летальность в этом случае составляет около 97%.

Характеристика лечебных мероприятий

Принципы терапии:

1)       этиотропная терапия: терапия сепсиса (антибактериальная, иммунокоррегирующая, дезинтоксикационная, хирургическая, эфферентная);

2)       антиагрегантная терапия, терапия ДВС-синдрома;

3)       диализные методы лечения при развитии ОПН, ХПН по показаниям.

4)       При инфекционно-воспалительном варианте септической нефропатии экстренная консультация уролога (хирурга) с проведением оперативного лечения.

При септической нефропатии ГКС не применяются. Возможно использование ГКС в малых и средних дозах коротким курсом при сепсисе в следующих ситуациях:

1         при выраженных проявлениях сепсиса в иммуновоспалительной стадии (до 20 мг/сут энтерально до 2 нед, до 90 мг в/в до 1 нед – в таких дозах пагубного действия ГКС на течение сепсиса не наблюдается);

2         при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности (в/в до 120 мг до 1 нед).

ГКС применяются также при трудностях дифференциации с СКВ (псевдосептическом течении, эндокардите Либмана-Сакса) и другими системными васкулитами, а также сочетании этих патологических состояний обычно в виде пульс-терапии под прикрытием интенсивной антибактериальной терапии.

Критерии эффективности и исход

Нефропатия является индикатором неблагоприятного прогноза в особенности при развитии сепсиса в послеродовом периоде, у наркоманов, у пожилых, при инекционном эндокардите. Нередко возникает потребность в эфферентной терапии. Эффективность терапии оценивается по ликвидации явлений ОПН, нормализации мочевого осадка