Определение

Амилоидоз – термин, объединяющий группу заболеваний с большим разнообразием клинических проявлений, и характеризующихся внеклеточным отложением нерастворимых патологических β-фибриллярных белков в органах и тканях.

Международная классификация болезней

Е85 Амилоидоз

Е85.0 Наследственный семейный амилоидоз без невропатии (семейная средиземноморская лихорадка, наследственная амилоидная нефропатия)

Е85.1 Невротический наследственный семейный амилоидоз (амилоидная полиневропатия)

Е85.2 Наследственный семейный амилоидоз неуточнённый

Е85.3 Вторичный системный амилоидоз (амилоидоз, связанный с гемодиализом)

Е85.4 Ограниченный амилоидоз (локализованный амилоидоз)

Е85.8 Другие формы амилоидоза

Е85.9 Амилоидоз неуточнённый

Классификация, формулировка диагноза

В настоящее время амилоидоз принято клинически разделять на системные и локальные формы. Системные формы представлены в таблице 4.

Таблица 4

Номенклатура и классификация системного амилоидоза (ВОЗ, 1993)

К локальным формам амилоидоза в настоящее время относят болезнь Альцгеймера (A-бета, фибриллы состоят из бета-протеина, откладывающегося в головном мозге), амилоидоз островков поджелудочной железы, возможно имеющий патогенетическую связь с диабетом II типа, амилоидоз, возникающий в эндокринных опухолях, амилоидные опухоли кожи, назофарингеальной области, мочевого пузыря, AANF-амилоидоз (заинтересован предсердный натрийуретический фактор) и другие редкие виды.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

1         ОАК (минимум однократно, не реже 1 р/год, при развитии анемии не реже 1 р/мес)

2         ОАМ (при первичном обследовании 1-2 р/нед, затем не реже 1 р/мес)

3         Анализ мочи по Нечипоренко (при первичном обследовании 1-2 р/нед, затем не реже 1 р/мес)

4         Биохимическое исследование крови: о. белок и белковые фракции (протеинограмма), мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот (не реже 1 р/мес)

5         Анализ мочи на белок Бенс-Джонса (метод термопреципитации, иммуноферментный метод, проводится при первичном обследовании, при отрицательном результате возможно повторные проведения)

6          Проба Зимницкого (не реже 1 р/6 мес при отсутствии ХПН)

7         суточная протеинурия (при первичном обследовании двухкратно, далее не реже 1 р/мес)

8         Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (не реже 1 р/4 мес)

Обязательные инструментальные исследования

9         УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (у мужчин) (УЗИ почек проводится не реже 1 р/6 мес)

10      УЗИ органов брюшной полости (проводится не реже 1 р/6 мес)

11      Обзорная рентгенография органов грудной клетки (не реже 1 р/год)

12      ЭКГ (1 р/6 мес)

13      ЭХОКС (1 р/год)

14      Стернальная пункция (по согласованию проводится гематологом при подозрении на плазмоцитому)

15      Пункционная нефробиопсия или биопсия слизистой прямой кишки, или десны (менее информативны) с возможным типированием амилоида (проводится однократно)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

16      Липидограмма

17      Радиоизотопная реносцинтиграфия

18      Протеинограмма мочи (электрофорез или др.)

19      Иммунограмма

20      Калий, натрий крови

21      Рентгенография плоских костей (при подозрении на плазмоцитому)

Консультации специалистов: обязательно - нефролог, при необходимости - гематолог, хирург.

Диагностика

Поражение почек проявляется изолированным мочевым синдромом (протеинурия до 3,5 г/сут), нефротическим синдромом, персистирующим и при наступлении ХПН, гематурия и артериальная гипертензия не характерны.

Клинические проявления амилоидоза представлены в таблице 5.

Таблица 5

Клинические проявления амилоидоза (Zollinger H. Et al., 1978)

Характеристика лечебных мероприятий

Выживаемость больных с первичным амилоидозом в течение 1 года составляет примерно 47% несмотря на проводимую терапию. В целом больные с разными формами амилоидоза живут от 6 до 13 лет. При формировании хронической почечной недостаточности в течение года погибает 70% больных.

Существует несколько схем лечения AL-амилоидоза:

1)       Циклическое пероральное применение мельфолана (0,15-0,25 мг/кг веса в сутки) и преднизолона (1,5-2,0 мг/кг в сутки) по 4-7 дней каждые 4-6 недель в течение года, до достижения курсовой дозы 600мг.

2)       Пероральное применение мельфолана в дозе 4 мг в сутки в течение 3 недель, затем, после двухненельного переыва – 2-4 мг/сутки 4 дня в неделю постоянно, до достижения курсовой дозы 600мг, в комбинации с преднизолоном.

3)       Внутривенное введение высоких доз мельфолана (100-200мг/кв. метр поверхности тела в течение 2 дней) с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток.

4)       Внутривенное введение дексаметазона в дозе 40 мг в течение 4 дней каждые 3 недели – 8 циклов.

5)       Внутривенное введение дексаметазона в дозе 40 мг в 1-4, 9-12 и 17-20 дни 35-дневного цикла, 3-6 циклов, с последующим применением интерферона-альфа в дозе 3-6 миллионов единиц 3 раза в неделю.

6)       Схема Винкристин-Доксорибуцин-Дексаметазон (VAD) (при миеломной болезни).

Терапия АА-амилоидоза включает в себя:

1)       устранение вероятной причины заболевания (при вторичном амилоидозе – эрадикация опухоли, резекция доли лёгкого с хроническим абсцессом и т.д.).

2)       применение глюкокортикостероидов и цитостатиков обычно неэффективно, в ряде случаев может способствовать прогрессированию амилоидоза.

3)       Применяется колхицин 1,2-1,8 мг/сут постоянно (минимальная эффективная доза 1 мг/сут). На стадии нефротического синдрома мало эффективен.

Таблица 6

Лечение различных типов амилоидоза (Мухин Н.А. и соавт., 2002)

4)       Диметилсульфоксид до 10 г/сут, курс лечения – до 6 мес. Эффективность препарата низкая.

На стадии ХПН проводится почечнозаместительная терапия. Трансплантация почки позволяет пролонгировать жизнь больным с амилоидозом. Основные подходы к терапии освещены в таблице 6.

Помимо патогенетической терапии проводится также симптоматическая терапия, которая включает в себя:

1         Противоотёчную терапию:

-       умеренное или выраженное ограничение приёма поваренной соли (до 1 г/сут);

-       избегать повышенного потребления воды (не более 1,5 л/сут);

-       диуретики (тиазидные, петлевые, калийсберегающие, осмотические). Необходимо помнить о том, что избыточное применение диуретиков (для достижения полного купирования отёчного синдрома) может привести к острой гиповолемии и нефротическому кризу.

-       Введение 10% раствора альбумина в/в капельно в количестве 50-200 мл/сут в сочетании с введением фуросемида и кристаллоидных растворов производится при развитии нефротического криза и нефротическом синдроме с высоким риском развития нефротического криза. Необходимо помнить о том, что эффект раствора альбумина сохраняется в течение нескольких часов и его применение оправдано только для экстренной терапии.

2         Антигипертензивную терапию (при амилоидозе АГ развивается редко, применяются основные антигипертензивные препараты).

3         Терапию инфекционных осложнений и сопутствующих состояний.

4         Даже при нормальном АД введение ИАПФ в терапию амилоидоза в субгипотензивных дозах оправдано, поскольку снижает прогрессирование почечной дисфункции.

Критерии эффективности терапии и исход

Отмечается постепенное прогрессирование заболевания с исходом в ХПН в течение 0,5-2 лет, нефротический криз. Примерно в 10-15% случаев наблюдается регресс признаков амилоидоза, проявляющийся в снижении протеинурии, прекращении роста, а иногда и нормализации азотистых оснований.