Определение

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (син.: подострый, или злокачественный, или гломерулонефрит с полулуниями, экстракапиллярный гломерулонефрит, некротизирующий гломерулонефрит) – это клинико-морфологический синдром, вариант течения различных гломерулонефритов с быстрым развитием почечной недостаточности (явная почечная недостаточность развивается в течение первых 3 месяцев заболевания).

Классификация, формулировка диагноза

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит:

-       Первичный:

Тип I – с антителами к гломерулярной базальной мембране

Тип II – с циркулирующими иммунными комплексами

Тип III – неуточнённой природы

-       Вторичный:

Инфекции (постстрептококковый, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит, висцеральные абсцессы и т.д.).

Системные заболевания соединительной ткани (синдром Гудпасчура, геморрагический васкулит, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, смешанная криоглобулинемия, микрокристаллический полиартериит).

-       Осложнение первичной гломерулопатии

При мембранозной нефропатии или мембранознопролиферативном гломерулонефрите.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

1         ОАК (при обострении минимум двухкратно при обострении, но не реже 1 р/2нед, в фазе ремиссии не реже 1 р/год)

2         ОАМ (при обострении минимум двухкратно, но не реже 1р/нед, в фазе ремиссии не реже 1 р/6 мес)

3         Моча по Нечипоренко (при обострении минимум двухкратно, но не реже 1р/нед, в фазе ремиссии не реже 1 р/6 мес)

4         Проба Зимницкого (минимум однократно, в фазу ремиссии не реже 1 р/год)

5         Иммунограмма (минимум однократно в фазу обострения)

6         Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, о белок, о билирубин, калий, натрий (в фазу обострения минимум двухкратно, но не реже 1 р/2 нед, в фазу ремиссии не реже 1 р/6 мес)

7         Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (при обострении минимум однократно, в фазу ремиссии не реже 1 р/6 мес)

Обязательные инструментальные исследования

1         УЗИ почек, мочевого пузыря (минимум однократно, но не реже 1 р/6 мес, в фазу ремиссии не реже 1 р/6 мес)

2         УЗИ органов брюшной полости (минимум однократно)

3         ЭХОКС (минимум однократно)

4         Пункционная нефробиопсия (однократно)

5         ЭКГ (1 р/год, лицам старше 45 лет 2р/год)

6         Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (не реже 1 р/год)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

1         Титр анти ГБМ АТ в сыворотке крови (при выполнении в ЛПУ является обязательным)

2         Уровень комплемента крови (при выполнении в ЛПУ является обязательным)

3         Титр антинуклеарных АТ в сыворотке крови (при выполнении в ЛПУ является обязательным)

4         Титр АТ к белкам цитоплазмы нейтрофилов в сыворотке крови (при выполнении в ЛПУ является обязательным)

5         Криоглобулины крови (при выполнении в ЛПУ является обязательным)

6         КЩС-грамма

7         Протеинограмма (при нефротическом синдроме обязательна)

8         Липидограмма (при нефротическом синдроме обязательна)

Консультации специалистов по показаниям. Нефролог.

Диагностика

Облигатными критериями постановки диагноза являются:

-       Клинические признаки (гломерулонефрит проявляется нефритическим синдромом, реже нефротическим, гипертоническим или смешенным вариантами течения).

-       Проспективное наблюдение (быстрое развитие от начала болезни почечной недостаточности – в течение не более 3 мес).

-       Морфологическая картина нефрита с полулуниями и некрозами в 20 – 50% клубочков.

Без пункционной биопсии диагноз поставить крайне сложно !

Характеристика лечебных мероприятий

Учитывая крайнюю тяжесть заболевания, требуется интенсивная иммуносупрессивная терапия. В случае агрессивной медикаментозной иммуносупрессии выживаемость в течение 1 года составляет примерно 80%, в большинстве описанных в литературе серий больных выживаемость составляет не более 50%, запоздалое лечение уменьшает выживаемость до 20% и ниже.

Терапия быстропрогрессирующего гломерулонефрита включает в себя параллельное применение следующих компонентов:

-       Пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг (в/в капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 40 – 60 мин) 3 – 5 дней, далее по 1,5 – 2 мг/кг/сут (100 – 150 мг/сут) преднизолона внутрь в утренние часы через день (альтернирующая схема) в течение 4 – 6 недель, затем снижение по схеме (на 2,5 – 5 мг/неделю) до 1 мг/кг/сут (60 – 80 мг/сут) и терапия на этой дозе в течение 2 – 3 месяцев, затем снижение по схеме до 0,5 – 0,8 мг/кг/сут и применение в этой дозе до наступления ремиссии заболевания.

-       Циклофосфамид 200 мг/сут в течение 2 – 4 недель, далее по альтернирующей схеме  (1 раз в 2 – 4 дня по 200 мг) до 6 – 8 месяцев в течение 1,5 – 2 лет.

-       Плазмаферез (3 – 5 сеансов) только при пульмо-ренальном синдроме, при сохранении системных проявлений болезни через 2 – 3 недели от начала терапии, при сепсисе.

-       Гемодиализ (возникают ранние показания: креатинин 600 – 700 мкмоль/л, снижение СКФ ниже 20 мл/мин).

-       Профилактика и лечение оппортунистических инфекций

-       Симптоматическая терапия.

Примечание 1: если при начале терапии уровень креатинина уже выше 600 мкмоль/л, то лечение преднизолоном применяется в течение 3 – 4 недель, если уровень креатинина снижается, то лечение глюкокортикоидами продолжается до наступления ремиссии заболевания, если эффекта от терапии преднизолоном нет, то терапия им отменяется !

Примечание 2: пульс-терапию следует проводить без применения диуретиков, поскольку последние повышают риск смерти больного при пульс-терапии !

Помимо иммунодепрессантов применяются антиагреганты (энтерально дипиридамол по 75 мг 3р/сут, или ацетилсалициловая кислота 0,125 мг/сут, или пентоксифиллин по 100 мг 2-3 р/сут, или в/в капельно в течение 5-10 дней пентоксифиллин по 5-10 мл на 200 мл физиологического раствора, затем переход на энтеральные формы. Возможна комбинация нескольких антиагрегантов, например, дипиридамола и ацетилсалициловой кислоты, при этом, антиагрегантный эффект их потенциируется). Применение прямых антикоагулянтов рассмотрено в разделе 3.3. «Хронический гломерулонефрит». Применение ингибиторов АПФ способствует замедлению прогрессирования почечной дисфункции. По показаниям применяются антигипертензивные препараты, статины, диуретики, препараты железа и т.д.

Диспансеризация больных заключается в периодических явках к нефрологу не реже 1 раза в мес. При развитии ХПН, требующей диализной терапии, явка к нефрологу отделения гемодиализа обязательна. В случае наличия противопоказаний к диализной терапии, а также отсутствия диализного места на момент осмотра проводится консервативное лечение больного терапевтом по месту жительства.

Критерии эффективности терапии и исход

Лабораторные: прекращение или замедление роста азотистых оснований, снижения СКФ; снижение азотистых оснований крови, повышение СКФ; нормализация или улучшение мочевого осадка, снижение протеинурии.

Добиться ремиссии удаётся примерно в 40% случаев. При этом замедление прогрессирования ХПН продлевает додиализный период в среднем до 6 мес-5 лет.

Исходом является развитие ХПН и нефросклероза. Возможна гибель по причине основного заболевания при вторичном нефрите.