Определение

Хронический пиелонефрит – это генетически обусловленное инфекционно опосредованное иммунное воспаление с инициальным преимущественным поражением интерстиция почек с последующим вовлечением в патологический процесс всех структур почки, характеризующееся рецидивирующим течением с исходом в нефросклероз (Шулутко Б.И., 1996).

Международная классификация болезней

N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (хронический инфекционный интерстициальный нефрит, пиелит, пиелонефрит)

            N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

            N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

            N11.8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты

            N 11.9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточнённый

N13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия

Классификация, формулировка диагноза

При формулировке диагноза необходимо отразить:

1)       Наименование ИМП (хронический пиелонефрит).

2)       Микроорганизм, вызвавший ИМП (если он идентифицирован) (см. приложение 1).

3)       Фазу заболевания (активная фаза, или фаза обострения; неактивная фаза, или фаза ремиссии).

4)       Состояние функции почек (хроническая почечная недостаточность с указанием стадии, при сохранении суммарной функции почек указание на снижение парциальных способностей почек: концентрационной, секреторной, фильтрационной, экскреторной способности).

5)       Наличие других осложнений хронического пиелонефрита:

-           артериальной гипертензии с указанием степени, стадии, группы риска, степени и функционального класса хронической сердечной недостаточности;

-           гнойно-септических осложнений, паранефрита;

-           нефросклероза (одно- двухстороннего).

6)       указание на проводимые ранее оперативные вмешательства (характер операции и дата её проведения).

Примеры формулировки диагноза:

Хронический пиелонефрит (E. coli), активная фаза, со снижением концентрационной способности почек (ХПН I А ст); нефрогенная артериальная гипертензия 2 стадия 2 степень, группа риска 4, ХСН 0; правосторонний нефросклероз; состояние после правосторонней нефролитотомии (1988 год).

Хронический пиелонефрит (Proteus mirabilis), фаза ремиссии, без нарушения суммарной функции почек (ХПН 0 ст).

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

1         ОАМ (при каждом обострении минимум двухкратно, вне обострения минимум 1 р/год)

2         Анализ мочи по Нечипоренко (или Каковскому-Аддису) (при каждом обострении минимум двухкратно, вне обострения минимум 1 р/год)

3         ОАК (при каждом обострении минимум однократно, вне обострения минимум 1 р/год)

4         Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, общий белок, глюкоза (при каждом обострении минимум однократно, вне обострения минимум 1 р/год)

5         Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам (при обострении минимум однократно на высоте лихорадки, если ранее не проводилось, если ранее проводилось и проводимая антибактериальная терапия эффективна, то возможен отказ от проведения исследования)

6         Проба Зимницкого (при каждом обострении обязательно проводится при сохранении азотвыделительной способности почек, но не реже 1 р/год)

7         Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (при каждом обострении, но не реже 1 р/год)

Обязательные инструментальные исследования

1         УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (для мужчин) (при обострении, но не реже 1 р/год, в дальнейшем при последующих обострениях УЗИ мочевого пузыря и простаты проводится по необходимости)

2         Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (не реже 1 р/год)

3         ЭКГ (не реже 1 р/год, для лиц старше 45 лет не реже 2 р/год)

4         Обзорная и внутривенная урография (обычно проводится однократно при сохранной функции почек для исключения обструкции мочевых путей. Поводом для повторного проведения исследования может стать почечная колика, состояние перед и после операции на мочевых путях и т.д.)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования

2         Посев крови на стерильность и чувствительность к антибиотикам (при обострении минимум однократно на высоте лихорадки в том случае, когда требует исключения сепсис)

3         УЗТС почечных артерий (проводится для исключения одно- или двустороннего стеноза почечных артерий)

4         Радиоизотопная реносцинтиграфия (проводится при сохранении азотвыделительной функции почек обычно не чаще 1 р/год)

5         Компьютерная томография органов забрюшинного пространства (для исключения опухолевого заболевания)

6         Ретроградная, инфузионная и антероградная урография (показания определяются совместно с урологом)

Консультации специалистов. Нефролог. При развитии обструкции мочевых путей необходима консультация уролога или хирурга (при отсутствии уролога), а при необходимости – перевод в урологическое отделение для оперативного лечения.

Диагностика

Клинические проявления хронического пиелонефрита представлены несколькими синдромами (таблица 1):

1         интоксикационный (лихорадка, общая слабость, недомогание, потливость, анорексия);

2         дизурия (рези, боли при мочеиспускании, частое мочеиспускание, полакиурия, никтурия);

3         болевой синдром (боли в поясничной области различной интенсивности, возможно с иррадиацией в половые органы, по ходу мочеточника, во фланки, подреберья, грудную клетку, обычно менее интенсивные, чем при остром пиелонефрите).

Таблица 1

Жалобы больных хроническим пиелонефритом (частота, %) (Рябов С.И., 2000)

Лабораторные изменения включают:

1         лейкоцитурию (при общем анализе мочи, в моче по Нечипоренко, Амбурже);

2         истинную бактериурию (при посеве мочи на стерильность).

Критерии диагностики хронического пиелонефрита:  

 В группу критериев не включены сонографические изменения. Это связано с тем, что ультразвуковое исследование при пиелонефрите призвано ответить на следующие вопросы:

1         наличие признаков обструкции (конкремент, пиелокаликоэктазия, гидронефроз, объёмное образование, некоторые врождённые аномалии развития мочевых путей);

2         наличие нефросклероза;

3         наличие карбункула почки.

Урографические признаки хронического пиелонефрита могут отсутствовать и их появление не определяется давностью заболевания. Более того, деформация чашечно-лоханочной системы нередко оценивается субъективно. При оценке урограмм необходимо помнить о том, что известно не менее пятидесяти вариантов нормальной формы чашечно-лоханочной системы, которые очень часто напоминают её деформацию. Важным аргументом в пользу факультативности урографических критериев является их низкая специфичность. Распространённой, но редко диагностированной патологией почки является её инфаркт, который даёт сходные с хроническим пиелонефритом урографические изменения. Таким образом, наличие урографических признаков хронического пиелонефрита без облигатных не является поводом для постановки диагноза хронического пиелонефрита.

При хроническом пиелонефрите клиническая манифестация и лабораторные изменения отсутствуют в фазе ремиссии заболевания. При обострении заболевания наличие их обязательно. Отсутствие анамнестических данных за хронический воспалительный процесс заставляет врача диагностировать острый пиелонефрит.

У 30-50% детей с рецидивирующей ИМП, а также у 85-100% детей и 50% взрослых, страдающих хроническим пиелонефритом, выявляется везикоуретральный рефлюкс. Выявление и своевременное хирургическое лечение этого фактора способствует резкому снижению частоты рецидивов ИМП.

В некоторых случаях клинические признаки активности нефрита могут быть смазаны: при сахарном диабете, при грибковом пиелонефрите, у пожилых и старых людей.

Характеристика лечебных мероприятий

1.        В фазе обострения

Медикаментозная терапия:

-       антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия проводится с применением антибиотиков и других антибактериальных препаратов (приложения 1-5). При этом, обязательно надо учитывать чувствительность микроорганизма, вызвавшего воспалительный процесс, к антибактериальному препарату.

Эмпирической считается антибактериальная терапия, когда возбудитель воспалительного процесса не известен. Это отмечается тогда, когда выполнить посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам не представляется возможным, а также при выполнении этого исследования в течение первых 10 дней (срок выполнения исследования). Посев мочи на стерильность проводится в первые 2 суток после поступления больного в стационар или обращения к врачу в амбулаторно-поликлиническом учреждении, до назначения антибактериальной терапии. При ожидании результата исследования назначается эмпирическая антибактериальная терапия с учётом наиболее частых возбудителей ИМП. Посев на стерильность можно не проводить, если при предыдущем обострении пиелонефрита он проводился и имеются сведения о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам.

При получении сведений о возбудителе инфекции и его чувствительности к антибиотикам необходимо произвести коррекцию антибактериальной терапии, которая заключается в смене антибактериального препарата (если к антибактериальному препарату, назначенному эмпирически, имеется устойчивость возбудителя).

В терапии могут быть рекомендованы следующие антибактериальные препараты: азитромицин, амикацин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин, бензилпенициллин, ванкомицин, гентамицин, джозамицин, доксициклин, имипенем+циластатин, канамицин, карбенициллин, кларитромицин, ко-тримоксазол, левофлоксацин, линкомицин, меропенем, норфлоксацин, оксациллин, офлоксацин, левофлоксацин, спирамицин, сульфацетамид, тикарциллин/клавуланат, феноксиметилпенициллин, хлорамфеникол, цефазолин, цефаклор, цефепим, цефоперазон, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефуроксим, ципрофлоксацин, эритромицин. Назначение других антибактериальных препаратов требует аргументированного обоснования.

Продолжительность терапии в среднем 14 – 30 дней. Антибактериальная терапия прекращается при условии купирования обострения и отсутствии воспалительных осложнений хронического пиелонефрита в виде сепсиса, паранефрита. Критериями купирования обострения являются следующие:

·      отсутствие признаков интоксикации, лихорадки;

·      отсутствие лейкоцитурии в анализах мочи.

-       антиагрегантная терапия

Применяется дипиридамол по 25 – 75 мг внутрь 3 раза/день в течение 2 – 3 недель. Возможно использование пентоксифиллина по 100 мг 2 – 3 раза/день в течение 2 – 3 недель, или 5 – 10 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 5 – 10 дней, а также ацетилсалициловой кислоты 0,125 мг/сут в течение 2-3 недель.

-       дезинтоксикационная терапия

включает в себя оральную регидратацию (питьё в объёме 2 – 4 литров/сутки), или инфузионную терапию (5% раствор глюкозы 400 - 800 мл в/в капельно в течение 1 – 5 дней, или физиологический раствор 400 – 800 мл в/в капельно в течение 1 – 5 дней, или гемодез 200 – 400 мл в/в капельно в течение 1 – 3 дней при сохранной функции почек).

-       спазмолитическая терапия

Спазмолитики назначаются при наличии болевого синдрома до момента его купирования (обычно 2 – 10 дней), а при наличии обструкции мочевых путей – до купирования обострения ИМП. Применяется дротаверина гидрохлорид по 40 мг 2 – 4 раза/день. Можно использовать также 2 – 8 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида в/м или в/в струйно. При развитии почечной колики рекомендуется применение баралгина 5 мл в/в струйно или в/м, и/или 4 – 6 мл 2% раствора дротаверина гидрохлорида в/в или в/м.

-       оперативное лечение

Проводится по решению уролога (хирурга) при наличии гнойно-деструктивного пиелонефрита с формированием пионефроза, карбункула, абсцесса почки, апостематозного нефрита, гидронефроза.

Немедикаментозная терапия:

Возможно применение фитопрепаратов, обладающих противовоспалительными свойствами (брусничный лист, лист малины, тысячелистник, ромашка, петрушка, берёзовые почки) в течение 1 месяца. Однако исследований доказательной медицины по изучению эффективности фитопрепаратов не проводилось и данный компонент терапии не является обязательным.

2.        В фазе ремиссии

Лечение пиелонефрита не проводится. Возможно проведение курсов противовоспалительной фитотерапии, однако их противорецидивная эффективность не доказана. В фазе ремиссии проводятся лечебные мероприятия по устранению причин обструкции мочевых путей: удаление конкрементов, опухоли органов мочевой системы, пластика мочеточника при его стриктуре и т.д.

3.         Диспансерное наблюдение

Больные с хроническим пиелонефритом подлежат обязательному диспансерному наблюдению по месту жительства в поликлинике или амбулатории у терапевта или уролога. Контрольные явки для осмотра и обследования больного должны осуществляться при каждом обострении, при отсутствии обострения пиелонефрита 1 раз в 3 месяца. В последнем случае обязательна сдача ОАМ, анализа мочи по Нечипоренко, измерение АД. УЗИ почек и мочевого пузыря осуществляется при каждом обострении хронического пиелонефрита, а также при редких обострениях в фазе ремиссии 1 раз в год.

Критерии эффективности терапии и исход

Клинические: ликвидация интоксикационного синдрома, нормализация температуры тела, ликвидация или уменьшение дизурии, болей в пояснице.

Лабораторные: нормализация мочевого осадка, нормализация ОАК.

При купировании обострения наступает ремиссия заболевания. Рецидив заболевания проявляется признаками обострения. Средняя продолжительность обострения 14-20 дней, в 25% случаев возможно затяжное обострение продолжительностью до 1,5-2 мес, требующее длительной антибактериальной терапии. В 15% случаев обострение не удаётся купировать медиаментозной терапией. Возможно развитие таких осложнений, как ХПН, токсико-септические осложнения, ОПН, нефрогенная артериальная гипертензия.