Д.В. Перлин, С.Б. Уренков, И.В. Александров (Москва)

За двадцатипятилетний период мы наблюдали конкременты трансплантата у 14 больных после выполнения 1 024 операций (1,4%). Ни у одного из этих реципиентов не были обнаружены камни в собственных почках. У двух пациентов конкременты образовались на фоне обструкции мочеточника, у одного - в результате длительного внутреннего дренирования трансплантата на фоне некроза мочеточника. У двух больных обнаружены лигатурные камни в области мочеточниково-пузырного анастомоза через 5 и 7 лет после трансплантации.

Пяти из 14 реципиентам была выполнена чрескожная пункционная нефростомия в связи с обструкцией конкрементом мочевого тракта трансплантата.

Лигатурные конкременты в области уретероцистанастомоза (2 реципиента) и камни в терминальной части мочеточника (2 реципиента) были удалены при цистоскопии. Чрескожная экстракция конкремента была выполнена одному больному. Восьми пациентам выполнялась ДУВЛ, в том числе 4 - повторно. У одного больного мы наблюдали самостоятельное отхождение камня.

Таким образом, современные малоинвазивные методы в абсолютном большинстве случаев позволяют ликвидировать конкременты в мочевом тракте трансплантата, обладая бесспорным преимуществом у больных хронической почечной недостаточностью с иммуносупрессией. Доказаны эффективность и относительная безопасность применения ДУВЛ. Выбор лечебной тактики зависит от наличия осложнений, прежде всего обструктивных, и причины камнеобразования.

Урологические осложнения у больных после пересадки почки остаются одной из серьезных причин ухудшения как ближайших, так и отдаленных результатов трансплантации. Возникновение таких осложнений, которые, по данным литературы, наблюдаются у 2 - 30% реципиентов, считается плохим прогностическим признаком для функции пересаженной почки, нередко приводит к потере трансплантата, иногда представляет угрозу и для жизни самого больного.

При изучении результатов 1 024 пересадок почки, выполненных в нашем институте за последние 25 лет, нами наблюдалось 14 больных с камнями в мочевых путях пересаженной почки, что составило 11,8% всех урологических осложнений.

Следует отметить, что мочекаменной болезнью до пересадки почки никто из этих пациентов не страдал.

Из них было 8 мужчин и 6 женщин в возрасте от 18 до 42 лет. Сроки после трансплантации были от 6 месяцев до 8 лет.

Локализация камней среди этих пациентов отмечалась следующая: лоханка и чашечки - 7 наблюдений, в том числе камень на стенте; мочеточник трансплантата - 1 наблюдение; область устья мочеточника - 5 наблюдений. Размеры камней были от 8 ґ 5 мм до 24 ґ 9 мм (наибольшие размеры относятся к конкременту, образовавшемуся на почечной части стента). Рентгенопозитивные конкременты были обнаружены у 5 больных, в остальных 8 случаях выявлены рентгенонегативные камни.

Факторы камнеобразования у больных после трансплантации почки во многом отличаются от причин, объясняющих возникновение мочекаменной болезни у пациентов урологического профиля.

Исходя из особенностей больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) после пересадки почки, по литературным данным, можно выделить несколько основных моментов, предрасполагающих к развитию нефролитиаза. По мнению разных авторов, к ним относятся ХПН и связанные с ней обменные нарушения (оксалоз, канальцевый ацидоз, гиперкальциурия), вторичный гиперпаратиреоз, хроническая инфекция мочевых путей трансплантата, особенно сопровождающаяся пузырно-мочеточниковым рефлюксом, обструктивные осложнения, приводящие к нарушению оттока мочи из пересаженной почки, папиллярный некроз, использование нерассасывающего шовного материала.

Во всех случаях камни в чашечно-лоханочной системе пересаженной почки или в ее мочеточнике были обнаружены с помощью УЗИ. Поверхностное расположение и короткая протяженность мочевых путей почечного трансплантата, нередкое при этом их расширение позволяли определить наличие камней без каких-либо особых затруднений.

Относительная редкость - образование камней в пересаженной почке, по-видимому, является причиной того, что до настоящего времени не разработано определенной тактики лечения, направленной на более щадящее и эффективное устранение этого осложнения.

Первоначально наша лечебная тактика в отношении камней, обнаруженных в мочевых путях пересаженной почки, была в случае их бессимптомного течения только выжидательной и ограничивалась более частым УЗ-контролем. Однако по мере накопления опыта и появления в клинической практике новых методов лечения подход к проблеме камней у больных после пересадки почки изменился в сторону более ранней ликвидации этого осложнения. Одна из причин смены тактики лечения связана с тем, что у трех из наблюдаемых больных возникли показания для экстренной ЧПНС из-за развившейся анурии при обтурации камнем мочевых путей пересаженной почки.

Поэтому позиция нашей клиники относительно этой проблемы заключается в следующем. Учитывая, что наличие камня может вызвать обструкцию мочевых путей и привести к снижению функции трансплантата, а в ряде случаев и его гибели, считаем необходимым обязательное удаление камней пересаженной почки, даже при их бессимптомном течении. Кроме того, присутствие камней постоянно поддерживает мочевую инфекцию, что также оказывает влияние на функцию трансплантата.

До недавнего времени при обнаружении в пересаженной почке камня, нарушающего отток мочи, обычно применялись открытые оперативные вмешательства - пиелолитотомия нередко с нефростомией, уретеролитотомия. Эти операции, как правило, связаны с большим риском для трансплантата и самого больного, поскольку их выполнение затруднено из-за выраженного рубцово-спаечного процесса около пересаженной почки, вероятности возникновения кровотечения, острого пиелонефрита, уросепсиса, гибели трансплантата.

Возможности новой медицинской аппаратуры позволят чаще ликвидировать многие урологические осложнения, возникшие после пересадки почки, малоинвазивным методом, без травматичных открытых операций. Такой вывод можно сделать на примере больных с камнями пересаженной почки, у которых применение ДУВЛ позволило практически полностью отказаться от открытых операций.