Раздел III. Лечение почечной анемии

III.1: Лечение анемии с использованием эритропоэтин стимулирующих агентов (ЭСА)

I. ЭСА должны назначаться всем пациентам с ХЗП, имеющим уровень гемоглобина менее 110 г/л (при условии измерения не менее 2 раз подряд в течение двух недель) [гематокрит <33%], если все остальные возможные причины анемии были исключены (см. I.2). Это в равной степени применимо к :

• Пациентам с ХЗП (стадии 1-5) с развивающейся анемией
• Пациентам с ХЗП пятой стадии, получающим гемодиализ (ГД) или перитонеальный диализ (ПД)
• Пациентам после трансплантации с хронической почечной недостаточностью и анемией. (Уровень A)

II. Рекомендуемый путь введения зависит от группы пациентов и используемого ЭСА:

• для пациентов, получающих ГД, более предпочтительным является внутривенный путь введения, что более комфортно и удобно, однако подкожный путь введения может существенно снизить необходимую дозу ЭСА. (Уровень A)
• У пациентов с ХЗП, еще не получающих диализ, а также у пациентов после трансплантации почки, введение эпоэтина бета предпочтительно проводить подкожно по практическим и экономическим причинам.
• По экономическим причинам у пациентов, получающих диализ, эпоэтин бета должен вводиться подкожно. (Уровень A)
• Эпоэтин альфа (Eprex, Erypo) не лицензирован для подкожного введения у всех пациентов с ХЗП во многих европейских странах (включая все страны ЕС) по причине риска развития красноклеточной аплазии. (Уровень B)
• Дарбепоэтин альфа может водиться как подкожно, так и внутривенно, без коррекции дозировки для всех пациентов с ХЗП. У пациентов, получающих ГД, дарбепоэтин альфа проще применять внутривенно, но подкожный путь более предпочтителен для всех остальных пациентов с ХЗП. (Уровень B)
• у пациентов, получающих ПД, внутрибрюшинный путь введения в настоящее время не рекомендуется по причине недостаточной биодоступности ЭСА, вводимого интраперитонеально. (Уровень B)

Примечание: Таблица, обобщающая информацию из этой рекомендации, представлена ниже.

III. На частоту введения ЭСА влияют несколько факторов, включая дозу, путь введения, стадию лечения, вид ЭСА и характеристику группы пациентов.

• У пациентов, находящихся на ГД, получающих эпоэтин альфа или бета внутривенно, препарат должен вводиться три раза в неделю как в фазу коррекции, так и поддержания. Существующие данные не подтверждают целесообразность введения внутривенного эпоэтина альфа или бета раз в неделю. Тем не менее, частота назначения эпоэтина бета может быть снижена до одного или двух раз в неделю при подкожном введении у некоторых пациентов, получающих ГД. (Уровень A)
• У пациентов с ХЗП, пациентов, находящихся на ПД, и после трансплантации почки эпоэтин бета может вводиться подкожно три раза в неделю во время фазы коррекции и один раз в неделю на протяжении поддерживающей фазы лечения. (Уровень C)
• На протяжении корректирующей фазы дарбепоэтин альфа должен вводиться один раз в неделю подкожно или внутривенно у пациентов, находящихся на ГД, и один раз в неделю подкожно у пациентов с ХЗП, пациентов, получающих ПД, и после трансплантации. (Уровень A)
• На протяжении поддерживающей фазы у некоторых пациентов дарбепоэтин альфа также может вводиться реже (например, каждые 2-4 недели) подкожным или внутривенным путем. (Уровень C)
• Дарбепоэтин альфа может вводиться один раз в 2 недели внутривенно или подкожно пациентам, которые перед этим получали подкожно эпоэтин альфа или бета один раз в неделю. (Уровень B)

Примечание: Таблица, обобщающая информацию из этой рекомендации, представлена в конце этого раздела.

IV. Начальная доза ЭСА для корректировки почечной анемии может зависеть от нескольких факторов, в том числе степени и предшествующей причины анемии.

• На стадии коррекции начальная дозировка у пациентов ранее не принимавших ЭСА должна быть на 20-30% выше, чем поддерживающая дозировка. (Уровень B)

V. Доза ЭСА должна титрироваться в соответствии с уровнем гемоглобина.

• Во время фазы коррекции уровни гемоглобина должны определяться каждые 2-4 недели . Изначально степень повышения уровня гемоглобина должна быть 10-20 г/л в месяц. Изменение гемоглобина менее 10 г/л в месяц может означать необходимость пошагового повышения/снижения дозы ЭСА на 25% в неделю. Повышение уровня гемоглобина более 20 г/л в месяц является нежелательным и должно корригироваться временным прекращением приема ЭСА или снижением недельной дозы ЭСА на 25-50%. (Уровень C)
• На протяжении поддерживающей фазы, когда уровни гемоглобина стабилизируются, они должны измеряться каждые 1-2 месяца и, вероятно, менее часто у пациентов с ХЗП, не находящихся на диализе. Изменение уровня гемоглобина более 10 г/л может означать необходимость пошагового снижения/повышения недельной дозы ЭСА и/или изменения частоты введения дозы в зависимости от типа ЭСА. (Уровень C)
• Для пациентов с нормальными целевыми уровнями гемоглобина или при наличии сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на концентрацию гемоглобина, может потребоваться более частое мониторирование во время коррекционной и поддерживающей фаз. (Уровень C)

VI. Кровяное давление должно тщательно контролироваться у всех пациентов с ХЗП, в особенности во время начала ЭСА терапии и до достижения целевых концентраций гемоглобина .

Целевое кровяное давление должно быть таким же, как и для пациентов с ХЗП, не получающих ЭСА. Для контроля повышения кровяного давления во время ЭСА терапии могут применяться один или несколько из следующих подходов :

• Для пациентов, получающих диализ, может применяться увеличенная ультрафильтрация для снижения внеклеточного объема. Однако, у пациентов с нормальными концентрациями гемоглобина до диализа применение ультрафильтрации должно проводиться с особой осторожностью.
• У всех пациентов с ХЗП может потребоваться назначение антигипертензивной терапии или увеличение доз препаратов текущей антигипертензивной терапии.
• Может потребоваться снижение дозы ЭСА, в особенности, если наблюдается резкое повышение концентрации гемоглобина. (Уровень B)

VII. Функционирование сосудистого доступа должно контролироваться у всех пациентов на ГД для предотвращения тромбоза. Тем не менее, применение ЭСА не обязательно приводит к необходимости повышенного контроля над сосудистым доступом. Существуют данные, что риск развития тромбоза у пациентов с политетрафлюороэтиленовыми трансплантатами увеличивается при нормализации уровней гемоглобина. (Уровень B)

VIII. График диализа не должен нарушаться при применении ЭСА, так как частота возможных побочных эффектов, таких как судороги и головная боль, снижение клиренса диализатора и гиперкалиемия существенно не увеличивается. Также нет особой необходимости для дополнительной антикоагуляции гепарином во время ГД у пациентов, получающих ЭСА. (Уровень B)

Таблица: Рекомендованные дозы и путь введения ЭСА

Примечание: ЭА – эритропоэтин альфа, ЭБ – эритропоэтин бета, ДА – дарбэпоэтин, п/к – подкожно, в/в - внутривенно

Указание III.2: Лечение анемии железом

Рекомендации

I. Всем пациентам с ХЗП и почечной анемией, получающим ЭСА, необходимо назначать железо для поддержания (или достижения) целевых значений, приведенных в разделе II. 1 вне зависимости от проведения/непроведения диализа. Для пациентов, находящихся на ГД, потребности в железе могут быть выше, чем для пациентов не получающих гемодиализ (Уровень B)

II. Внутривенный путь введения железа для пациентов с ХЗП является оптимальным, так как железо, назначенное через рот, плохо абсорбируется у пациентов с уремией. (Уровень A)

III. Нет однозначных рекомендаций относительно оптимальной частоты введения железа. (Уровень C)

IV. Оптимальная доза внутривенного железа составляет 25-150 мг/неделю на протяжении первых 6 месяцев ЭСА терапии. (Уровень B)

V. Статус содержания железа должен регулярно контролироваться у пациентов с ХЗП

• Уровни ферритина должны использоваться для оценки запасов железа
• Процентное соотношение гипохромных эритроцитов (ГЭ) является лучшим показателем функциональной недостаточности железа (ФНЖ). Если показатель ГЭ недоступен для определения ФНЖ, может быть использован показатель насыщения трансферрином. Насыщение ретикулоцитов гемоглобином <29 пг является третьей опцией для оценки ФНЖ. (Уровень B)
• Запасы железа должны измеряться каждые 2-6 месяцев у пациентов с ХЗП со стабильными уровнями гемоглобина, не получающих ЭСА. Существенное снижение концентрации гемоглобина и/или снижение среднего корпускулярного объема (МСН) являются показаниями для проведения дальнейших обследований.
• Во время начала и титрования ЭСА терапии содержание железа должно проверяться каждые 4-6 недель у пациентов, не получающих железо внутривенно, и каждые 1-3 месяца у пациентов, получающих железо внутривенно, до момента достижения целевой концентрации гемоглобина.
• После достижения целевой концентрации гемоглобина статус содержания железа должен контролироваться каждые 1-3 месяца. (Уровень C)
• Внутривенное введение железа (при дозах > 100 мг) должно быть прекращено за одну неделю до проведения этих измерений. (Уровень B)

VI. При выборе препарата железа необходимо учитывать его профиль переносимости.

• Сахарат железа является наиболее безопасной формой внутривенного введения железа, глюконат железа – следующая за ним по безопасности форма.
• По причине риска возникновения серьезных острых реакций, угрожающих жизни, применение внутривенного декстрана железа не рекомендуется.
• Если применение декстрана железа необходимо, следует провести введение тестовой дозы. Одновременно, требуется особое наблюдение за пациентами с поливалентной аллергией и непереносимостью препаратов. (Уровень B)

III.3: Оптимизация диализа для лечения анемии

Рекомендации

I. Диализ должен быть оптимизирован для обеспечения эффективного лечения почечной анемии. Для максимизации эффективности ЭСА терапии eKt/V должно быть > 1.2 при трехразовом (в неделю) ГД и >1.8/неделю при ПД. (Уровень B)

II. Первично перед рассмотрением альтернативных форм терапии следует оптимизировать стандартный диализ, и лишь затем обратиться к интенсификации конвективной терапии, ночному или короткому дневному диализу. (Уровень B)

III.4: Лечение анемии с применением витаминов и другой сопутствующей терапии (кроме терапии железом)