ЛЕЧЕНИЕ

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХПН ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Особенности развития и течения ХПН урологической этиологии обу­словливают определенные сложности в лечении. С одной стороны, нали­чие хирургической причины, приведшей к почечнойнедостаточности, де­лает бесперспективным консервативное лечение, с другой — устранение причины оперативным путем не ликвидирует развитие нефропатии, кото­рая продолжается вследствиечасто сопутствующих осложнений, таких как пиелонефрит и артериальная гипертензия. Поэтому адекватное лече­ние ХПН при урологических заболеваниях должно сочетать патогенетические исимптоматические мероприятия.

Частичная обратимость почечной недостаточности является характерным отличием от ХПН неурологической этиологии.Это позволяет практически всегда надеяться на положительныерезультаты лечения, даже при наличии выраженной азотемии при поступлении.

В основе патогенетического лечения лежат инструментальные и опера­тивные мероприятия, которые могут оказать решающее влияние на тече­ние почечной недостаточности, обусловленнойнарушением оттока мочи с ее ретенцией (мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, стриктура уретры, мочеточника и др.), острым гнойным пиелонефритом,прогрессирующим увеличением кист или их нагноением при поликистозе почек.

Своевременная ликвидация причин, приведших к развитию или обо­стрению ХПН, дает возможность более успешно бороться с клинически­ми проявлениями почечной недостаточности.

В задачу консервативной терапии входят мероприятия по устранению основных проявлений ХПН, а также предупреждение и лечение экстраренальных осложнений.

При прогрессировании почечной недостаточности снижается экскреция натрия и воды, что способствует задержке их в организме. Увеличе­ние или ограничение введения натрия больным с ХПНдолжно быть стро­го сопоставлено с величиной клубочковой фильтрации, степенью экскре­ции его с мочой и концентрацией в крови. Грубые отклонения в ту или иную сторону могут вызватьухудшение состояния больного: СКФ, повышение азотемии, уменьшение количества мочи при необоснованном ограничении натрия, а увеличение вводимой дозы натрия может привести к задержкенатрия, отекам, аотериальной гипертензии, сердечной недо­статочности.Другим электролитом, требующим постоянного контроля и коррекции, является калий. Умеренные нарушения его содержания легко корригиру­ются назначением малобелковой диеты и приемомкалия с пищей не более 40 ммоль в день. Назначение ощелачивающей терапии пои ацидозе способствует снижению сывороточного калия и переходу его из экстрацеллюлярного пространства вовнутриклеточное. При задержке калия в поздних стадиях ХПН показано применение препаратов кальция, диуретиков; утилизации калия способствует введение растворов глюкозы с инсулином.

Различной степени изменения кислотно-основного состояния наблюда­ются рано, что требует назначения перорально питьевой соды, внутривен­ного или ректального введения 4,5–8,4%растворабикарбоната натрия.

Нарушение эритропоэтической функциипочек при ХПН, развитие слабого гемолиза вследствие гиперазотемии, нарушение всасывания желе­за в желудочно-кишечном тракте, дефицит фолиевойкислоты и витамина В]2 способствуют развитию анемии. В схему лечения анемии необходимо включать препараты железа (15–20 мг/сут), фолиевую кислоту (5–15 мг/сут), андрогены (300–500 мгтестостерона в сутки), при выраженной анемии необходимо переливание крови, эритроцитной массы.

Снижение артериальной гипертензии, которая наблюдается у 75–100%больных с поздними стадиями ХПН, способствует более благоприятному течению ХПН, снижает скорость прогрессированиягибели почечной ткани и является профилактикой сердечно-сосудистых осложнений.

Ранние нарушения фосфорно-кальциевого обмена способствуют повы­шению уровня паратгормона, который поддерживается снижением кон­центрации ионизированного кальция вследствиезадержки фосфора и про-грессированию различных форм остеодистрофии. Задачей консервативно­го лечения почечной остеодистрофии является подавление вторичного ги-перпаратиреоза инормализация минерализации костной ткани. Для этого необходимо назначать диету с ограничением приема фосфора до 600— 800 мг/сут, гидроокись алюминия или магния, ограничивающуювсасывание фосфора в кишечнике, а также назначать препараты кальция и витамин В. При гиперфосфатемии обычно рекомендуют 2–3 г гидроокиси алюминия, до 1 г препаратов кальция прискорости клубочковой фильтра­ции 20 мл/мин, пои снижении ее ниже 10 мл/мин до 1,5 г чистого элемен­тарного кальция, что составляет 2,5–4,0 г карбоната кальция, 12,5–18,5 г глюконата кальцияили 8,0–12,0 г лактата кальция. Для улучшения вса­ывания кальция в кишечнике необходимо назначение витамина В.

Одним из основных моментов в консервативном лечении ХПН являет­ся борьба с азотемией. Для этого широко используется диетотерапия, принцип которой сводится к сохранению высокойкалорийности пиши (не менее 2000–2500 кал), введению необходимого количества белка (не менее 45 г/сут), витаминов группы В, С, РР и др., адекватный прием жид­кости (количествоупотребляемой воды должно соответствовать суточно­му выделению мочи с добавлением 500 мл). Соблюдение указанных прин­ципов диеты позволяет длительное время сохранять больнымудовлетво­рительное состояние. Вместе с тем необходимо помнить, что длительное и выраженное ограничение белка может привести к повышенному расщеплению эндогенных белков и ухудшитьтечение почечной недостаточности. Поэтому назначение 25–30 г белка в сутки не должно превышать более 10–14 дней. Данные литературы свидетельствуют о положительном влия­ниидополнительного введения аминокислот на функцию почек, сниже­ние азотемии.

С целью снижения катаболических процессов широко применяют при ХПН анаболические стероиды (дианобол, нерабол), феноболины (дурабо-лин, нераболил), ретаболил, метиландростендиол,некоторые андрогены (тестостерон-пропионат). Применение анаболических гормонов улучшает аппетит, увеличивает массу мышц и тела, что особенно важно у истощен­ных уремических больных,уменьшает боли в костях, снижает концентрацию остаточного азота. Курс лечения не должен превышать 4–8 нед, по­вторные курсы проводят не ранее чем через 1–2 мес.

К противоазотемическим средствам можно отнести леспенефрил, лес-пефлан, различные энтеросорбенты, дозировка которых и продолжитель­ность применения зависят от уровня азотемии:леспенефрил (леспефлан) от 1 чайной ложки 3 раза в день до 1 столовой ложки 4–6 раз, энтеросорбент от 30 до 60 г в сутки за 2 ч до приема пищи в течение 7–25 дней.

В стационарных условиях с целью улучшения микроциркуляции и де-токсикации необходимо проводить инфузионную терапию (концентриро­ванные растворы глюкозы, реополиглюкин, гемодез) свведением эуфил-лина, курантила, трентала, компламина, папаверина. Учитывая ранние нарушения кислотно-основного состояния, показано введение 200 мл 4— 5%бикарбоната натрия. При наличиивыраженного метаболического ацидоза количество вводимой соды можно рассчитать по формуле:

При наличии признаков гипергидратации, сопровождаемой гиперка-лиемией, гипернатриемией, артериальной гипертензией необходимо даже в поздних стадиях ХПН использовать остаточнуюфункцию почек и на­значать современные мочегонные препараты.Развитие интоксикации при обострении ХПН и преддиализной форме терминальной стадии необходимо использовать экстраренальные методы детоксикации — промывание желудка, кишечника,желудочно-кишечный диализ, стимуляцию диареи, пероральные сорбенты, ионообменные смолы. Промывной жидкостью может служить 2%раствор питьевой соды либо растворы, содержащие солинатрия, калия, кальция, магния с добав­лением соды и глюкозы. Промывание желудка производят натощак с ис­пользованием желудочного зонда в течение 1–2 ч. При проведениижелу­дочно-кишечного диализа больному вводят специальный двухходовой зонд в тонкую кишку, по которому капельно или струйно в течение дня вводят 15–20 л детализирующего раствора.

Возможности консервативного лечения ХПН в предоперационном периоде.Эффективность консервативного лечения ХПН в предоперационном периоде зависит от характера заболевания, степенинарушения пассажа мочи и ее ретенции. Наличие препятствия к оттоку мочи определяет целе­сообразность и объем консервативных мероприятий. Применение инфу-зионной терапии с цельюдетоксикации, назначение мочегонных пре­паратов на фоне нарушенного оттока мочи могут способствовать накопле­нию жидкости в организме, дальнейшему снижению функциональнойспособности почек. Применение в этих условиях медикаментов, направ­ленных на снижение азотемии, улучшение микроциркуляции в почках, малоэффективно. Консервативное лечение почечнойнедостаточности чаще всего сводится к устранению электролитных нарушений и ацидоза, наиболее опасных проявлений ХПН при проведении наркоза и оператив­ного вмешательства.Относительно положительные результаты консервативного лечения в плане подготовки больных к операции получаются лишь у тех больных, у которых был сохранен или частично нарушен оттокмочи без тенденции к ретенции мочевых путей. В зависимости от степени азотемии, характера и срочности предполагаемого оперативного вмешательства консервативное лечение рекомендуетсяпроводить в течение 1–3 нед

Отсутствие положительного эффекта от лечения при наличии окклю-зирующего фактора с ретенцией мочи свидетельствует о нецелесообраз­ности и бесперспективности консервативныхмероприятий без предварительного дренирования мочевых путей.

Консервативное лечение ХПН в послеоперационном периоде.Консерва­тивное лечение ХПН в послеоперационном периоде определяется теми же особенностями, которые характерны дляпослеоперационного течения урологического заболевания и почечной недостаточности.Обострение воспалительного процесса в оперированной почке, воз­можное нагноение в ране вследствие контакта инфицированной мочи с тканями наряду с гиповолемией, нарушением свертывающейсистемы крови, проявляющиеся компенсаторной гиперкоагуляцией, изменениями в гемодинамике с микроциркуляторными расстройствами, а также гипо-протеинемии и анемии вызываютнеобходимость в дополнительных ле­чебных мероприятиях, направленных на коррекцию перечисленных нарушений.

В первые 1–5 дней после операции у больных наблюдается тенденция к гипокалиемии и гипернатриемии, при прогрессировании почечной не­достаточности с нарастанием олигурии содержание калияв плазме увели­чивается... Умеренная гиперкалиемия хорошо корригируется введением растворов глюкозы с препаратами кальция, инсулином, а также форсированным диурезом. Для ликвидации явлений гипергидратации,гиперазотемии и аци­доза показано введение солевых растворов, анаболических гормонов, би­карбоната натрия, леспенефрила, проведение курса энтеросорбции. В комплекс лечебных мероприятийвходит применение антикоагулянтов, антиагрегантов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию в почках (ге­парин, курантил, эуфиллин, трентал, компламин, реополиглюкин и др.).Анализ результатов лечения ХПН в послеоперационном периоде пока­зал положительные результаты в 73% случаев, что проявлялось снижени­ем уровня азотемии (мочевины, креатинина) нижепредоперационного уровня, увеличением диуреза, повышением скорости клубочковой фильт­рации.

При гиперазотемии у больных в послеоперационном периоде показа­нием к продолжению консервативной терапии может быть клиническое состояние больного, сохранение и нарастаниеводовыделительной функции почек. Такая тактика при отсутствии воспалительно-гнойных ослож­нений оправдана ввиду высокой степени риска экстракорпоральных мето­дов детоксикации враннем послеоперационном периоде.

Таким образом, консервативное лечение ХПН урологической этиоло­гии имеет свои особенности и определенные возможности при подготовке к операции, в послеоперационном периоде и у больных,не нуждающихся в оперативном лечении.

Оценка результатов консервативного лечения ХПН при урологических заболеваниях в НИИ урологии МЗ РФ показала, что наиболее эффектив­ным является лечение больных, не нуждающихся воперативном вмеша­тельстве, хорошие и удовлетворительные результаты были отмечены в 81,9% случаев. Возможности консервативного лечения в качестве пред­операционной подготовкиограничены наличием активного воспалительного процесса и нарушением пассажа мочи.

Хирургическое лечение урологических заболеваний, осложненных ХПН, создает благоприятные предпосылки для более успешного примене­ния консервативных мероприятий с целью коррекциипроявлений ХПН. Положительные результаты были отмечены в 73% случаев, что еще раз подтверждает возможность частичной обратимости ХПН урологической этиологии и коррекции ееоперативным путем.

ГЕМОДИАЛИЗ

Прошло более 40 лет с тех пор, как были предприняты попытки лече­ния ХПН с помощью гемодиализа, однако первые результаты не давали надежды на перспективность этого метода. Свнедрением надежных мето­дов соединения больного с аппаратом, приобретением опыта в примене­нии «искусственной почки», совершенствованием диализной аппаратуры результаты значительноулучшились и применение гемодиализа в лечении ХПН стало наиболее распространенным методом лечения.

В нашей стране первый гемодиализ больному с ХПН был проведен 4 марта 1958 г. А.Я. Пытелем и Н.А. Лопаткиным в урологической клинике 2-го Московского медицинского института нааппарате «искусственная почка».

Количество диализных центров и проводимых сеансов диализа в мире ежегодно увеличивается. Только в США за последние 10 лет число боль­ных, леченных гемодиализом, увеличилось с 85 000 до210 000. Всего же в мире в настоящее время на лечении диализом находится более 500 000 больных, из них 30–50%лечатся перитонеальным диализом, при этом ежегодно число больныхувеличивается на 30–40 тыс. на 1 млн населе­ния. Выживаемость больных, находящихся на гемодиализе в течение 5 лет в развитых странах, достигает 80%.Диализ с помощью аппарата «искусственная почка» направлен на лик­идацию тех патофизиологических проявлений прогрессирующей почеч­ной недостаточности, о которых уже говорилось выше.Задачей гемодиа­лиза является восстановление гомеостаза, ликвидация нарастающих симптомов уремической интоксикации, борьба с развивающимися ослож­нениями при отсутствииудовлетворительного эффекта от консервативно­го лечения.

Принцип гемодиализа основан на открытии английским химиком Грэ­мом (1861, 1862 гг.) явления диализа, которое заключается в освобожде­нии коллоидных растворов от кристаллоидов путемизбирательной диф­фузии через полупроницаемую мембрану, помещенную между двумя сре­дами. Повышенное содержание в крови уремического больного легко диффундирующих веществ(электролитов, мочевины, креатинина, мочевой кислоты и др.) подвергается удалению через полупроницаемую мем­брану в диализирующий раствор. Гидростатический градиент давления,создаваемый между кровью и диализирующей жидкостью, позволяет с по­мощью ультрафильтрации выводить избыток жидкости при нарушении водовыделительной функции почек.

Первые попытки извлечения азотистых шлаков через полупроницае­мую мембрану были предприняты в 1912 г. АЬе1 первый гемодиализ у человека (в течение 15 мин) был проведен Хассом в 1924г. и только с 1943 г. после создания Кольфом аппарата собственной конструкции, успешно примененного в лечении ОПН, началась интенсивная раз­работка диализной аппаратуры, полупроницаемыхмембран, диализато­ров. В настоящее время создана совершенная диализная аппаратура, эф­фективные диализаторы с различными полупроницаемыми мембранами (полисульфон, акрилонитрил,полиметилметакрилат, купрофан и др.), по­зволяющие не только продлить жизнь ранее безнадежным больным, но и вернуть им трудоспособность. Максимальная продолжительность жизни больныхна гемодиализе достигла 25 лет. Стремление к повышению эф­фективности экстракорпоральной детоксикации стимулирует ученых многих специальностей не только в отношении созданиясовершенного диализного оборудования, но и создания принципиально новых методов. Так, в 1967 г. описан метод конвекционного очищения крови от воды и шлаков, основанный на фильтрации кровичерез высокопроницаемую мембрану, в котором используется принцип, близкий к процессу в нор­мальной почке. Этот метод назван гемофильтрацией. В 1976 г. Бергстрем предложил методотдельной ультрафильтрации, разработан и широко применяется метод гемодиафильтрации, широко исследовались вопросы повышения эффективности детоксикации сочетанием несколькихметодов (гемодиализ-гемодиафильтрация-гемодиафильтрация-гемосорбпия и др., продолжительная артериовенозная и веновенозная гемофильтрация и др.)

За последние 30 лет ряд положений, касающихся показаний и проти­вопоказаний к гемодиализу подверглись пересмотру. Если вначале пока­зания и противопоказания к гемодиализу в большойстепени зависели от несовершенства диализного оборудования, недостаточного опыта, то те­перь противопоказания к гемодиализу сведены до минимума. Если ранее такие заболевания, каксахарный диабет, системная красная волчанка, амилоидоз, злокачественная артериальная гипертензия, миеломная бо­лезнь, опухоли и др., считались бесперспективными для лечениягемодиализом, то в настоящее время больные с этими заболеваниями, хотя и от­носятся к группе повышенного риска, с успехом подвергаются лечению гемодиализом. Заметно расширилисьвозрастные границы в показаниях к гемодиализу. По данным Шэлдона (1966), применение гемодиализа боль­ным старше 50 лет считалось противопоказанным. В настоящее время средний возрастбольных, леченных гемодиализом, увеличился с 38–40 лет в 1970 г. до 45–46 лет в 1976 г., а теперь количество больных в возрас­те 45–64 лет составляет 42%. В литературе достаточно сообщенийоб ус­пешном применении программного гемодиализа больным в возрасте 55— 72 лет.

Что касается клинических показаний к гемодиализу, то они хорошо известны и сводятся прежде всего к наличию терминальной стадии ХПН, характеризующейся значительным угнетением всехфункций почек — снижению скорости клубочковой фильтрации до 10 мл/мин и ниже, гипе­разотемии — мочевина сыворотки крови выше 35 ммоль/л, креатинина — более 0,7–0,8 ммоль/л, тенденциик гиперкалиемии, ацидозу, задержке жидкости с некупирующейся артериальной гипертензией. Показанием к применению гемодиализа является состояние больного, выраженность клиническихпроявлений уремической интоксикации и отсутствие поло­жительного эффекта от проводимой консервативной терапии.

Режим и программа хронического гемодиализа обычно определяются для каждого больного индивидуально, однако наиболее широко использу­ется принцип 3-разового в неделю диализа по 4–5 ч.

Большой выбор диализных мембран с различной полезной поверхностью позволяет использо­вать различные программы: короткий (2-часовой диализ) ежедневный, 2-разовый в неделю, но болеепродолжительный (4–5 ч), при наличии оста­точной функции почек, характеризующейся сохранением водовыдели-тельной функции почек (более 1 л), допустимо применение 2 сеансов в неделю.

В многочисленной литературе, посвященной применению гемодиализа, недостаточно уделяется внимания урологическим заболеваниям. Это обусловлено сходством клинической картины ХПНлюбой этиологии стандартными, уже четко определившимися показаниями к применению гемодиализа. Между тем некоторые особенности развития и течения ХПН при урологических заболеваниях(наличие очага инфекции, частичная обратимость почечной недостаточности, более «пожилой» возраст больных, часто сопутствующая артериальная гицертензия и т.д.) нередко влияют на тактикулечения этих больных.

Традиционные показания к гемодиализу могут быть относительными при ХПН урологической этиологии для решения вопроса о хирургичес­ком вмешательстве, в послеоперационном периоде, приналичии активно­го воспалительного процесса в мочевой системе, когда затруднено выяв­ление стадии ХПН и необходимо определить очередность одного или другого вида лечения. Вопрос оцелесообразности применения гемодиализа у больных с постренальной почечной недостаточностью, а также при обо­стрении ее сомнений не вызывает, однако сроки его проведения до сих порвызывают разногласия. Дебатируются вопросы продолжительности консервативного лечения, показания к применению гемодиализа до или после ликвидации окклюзии. Опыт НИИ урологии МЗ РФпоказал, что развитие почечной недостаточности в условиях постренальной окклюзии требует безотлагательного дренирования мочевых путей, так как только в условиях восстановленного оттокамочи может быть эффективной кон­сервативная или диализная терапия. Единственным по­казанием к экстренному гемодиализу в качестве предоперационной под­готовки может бытьгиперкалиемия и гипергидратация, проявляющиеся отеком легких или головного мозга.

Бесперспективным является применение гемодиализа урологическим больным при наличии уремической и гнойной интоксикации, в подобных ситуациях показано комбинированное применениегемодиализа с други­ми методами детоксикации (гемо- или плазмасорбция, плазмаферез, ульт­рафиолетовое или лазерное облучение аутокрови).

У больных с ХПН урологической этиологии, леченных программным гемодиализом, могут наблюдаться периоды неудовлетворительного лече­ния, обусловленные активизацией воспалительногопроцесса в мочевых путях. Активизация воспалительного процесса проявляется гипертермией, болями в почке, ознобом, снижением диуреза при сохраненной водовыделительной функции почек до300–600 мл/сут, лейкоцитурией, положительным посевом мочи (синегнойная палочка, протей, энтерококк). При развитии активного пиелонефрита больные плохо переносят гемодиализ: наблюдаетсяозноб, гипертермия, снижение клинического эффекта, не­смотря на адекватное удаление азотистых шлаков, у ряда больных отмеча­ется макрогематурия (при поликистозе, наличии камней в почке).Ликвидация обострения пиелонефрита антибактериальными препаратами или выполнением нефрэктомии значительно улучшает состояние больных.Наличие постоянного очага инфекции в мочевых путях у больных с терминальной стадией ХПН урологической этиологии с возможностью развития острого пиелонефрита является одним изпоказаний к удалению собственных почек в плане подготовки больных к операции аллотрансплантации почки