Лечение артериальной гипертонии при хронических заболеваниях почек

Хронические заболевания почек (ХЗП) – главная проблема здравоохранения в США. По приблизительным оценкам почти 20 миллионов американцев имеют хроническое поражение почек, определяемое по скорости клубочковой фильтрации ниже шестидесяти миллилитров в минуту, или признакам повреждения почек по данным визуализирующих методов, биопсии почки, биохимических анализов или анализов мочи при оцененной скорости клубочковой фильтрации более шестидесяти миллилитров в минуту.

Артериальная гипертония присутствует у более 80% пациентов с ХЗП и вносит вклад в прогрессирование почечной болезни до терминальной стадии (ТПН), а также в развитие сердечно-сосудистых осложнений: ишемических атак и инсультов. Фактически риск сердечно-сосудистой смерти в этой популяции больных выше риска прогрессирования ХПН до ТПН. Протеинурия – важный симптом у гипертензивных пациентов с ХЗП, который увеличивает риск прогрессирования болезни и сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому лечение артериальной гипертонии обязательно.

Клинические практические рекомендации Национального Почечного Фонда США рекомендует в качестве целевого артериального давления для всех больных с ХЗП: систолическое < 130 мм рт. ст., диастолическое < 80 мм рт. ст. Недавний анализ результатов исследования MDRD (Модификация диеты при почечных заболеваниях) указывает, что более низкое артериальное давление может обеспечить долговременную защиту почек у больных с недиабетическими заболеваниями почек. В частности, среднее артериальное давление < 92 мм рт. ст. (например, 120/80 мм рт. ст.) по сравнению с АД 102-107 мм рт. ст. (например, 140/90 мм рт. ст.) связано со сниженным риском ТПН.

В большинстве случаев достижение этой цели требует и нефармакологического, и фармакологического вмешательства. Важно диетическое ограничение натрия до не более 2 грамм в день. Кроме того, снизить артериальное давление помогают употребление алкоголя в разумных дозах, регулярные физические упражнения, снижение веса у лиц с индексом массы тела более 25 кг/м (2) и снижение количества насыщенных жиров.

Первой линией медикаментозной терапии должны быть ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов I типа ангиотензина II (БРА) у лиц с сахарным диабетом или без него с более 200 мг белка/грамм креатинина в случайном анализе мочи. Для недиабетиков с менее 200 мг белка/грамм креатинина в случайном анализе мочи, нет рекомендованного определенного класса лекарственных средств первой линии.

После начального подбора доз иАПФ, БРА или других лекарственных препаратов, в схему терапии должны быть добавлены мочегонные средства. В дальнейшем для достижения целевого артериального давления следует добавлять бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и альфа2-агонисты (например, клонидин) и наконец вазодилятаторы (например, миноксидил). Комбинации иАПФ и БРА полезны в снижении протеинурии и могут также еще более понизить артериальное давление в некоторых случаях. Артериальное давление следует тщательно контролировать у гипертензивных пациентов с ХЗП, измеряя его как в клинике, так и дома, что может помочь клиницисту в подборе терапии.