Защита почек при артериальной гипертонии: выбор гипотензивной терапии

Артериальная гипертония характерна для хронических заболеваний почек (ХЗП) и является фактором риска ускоренного прогрессирования повреждения почек, а снижение артериального давления (АД) – эффективный способ предотвращения или замедления прогрессирования этого повреждения. Международные нормативные документы рекомендуют снижать АД до 140/90 мм рт.ст. или менее у больных с неосложненной артериальной гипертонией, и до 130/80 мм рт.ст. или менее у пациентов с сахарным диабетом или ХЗП. Следует энергично стремиться к достижению этих целевых значений АД, при необходимости комбинируя несколько антигипертензивных лекарственных средств.

В патогенез гипертензивного повреждения почек вовлечены медиаторы из различных внеклеточных систем, включая ренин-ангиотензиновую систему (РАС). Протеинурия, которая встречается как результат повышенного внутриклубочкового давления, также обладает прямым нефротоксическим действием. Защищая почки посредством снижения АД, антигипертензивные препараты могут также оказывать прямое влияние на внутрипочечные механизмы повреждения, такие как увеличение клубочкового давления и протеинурия. Поэтому антигипертензивные препараты, оказывающие прямое влияние на внутрипочечные механизмы, могут обладать нефропротективным действием, дополнительно к нефропротекции за счет снижения АД. В то время как эффекты за счет снижения АД характерны для всех антигипертензивных препаратов, их внутрипочечные эффекты различаются как в зависимости от класса препаратов, так и между конкретными препаратами в пределах некоторых классов. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) оказывают полезное влияние на протеинурию и падение почечной функции, что, предположительно, обусловлено не их антигипертензивным действием, а дополнительными факторами. Эти ингибиторы РАС рекомендуются как антигипертензивные средства первой линии у больных с ХЗП. Назначение мочегонных средств и антагонистов кальциевых каналов дополнительно к терапии ингибиторами РАС, как полагают, является рациональной стратегией снижения АД и сохранения почечной функции. Антагонисты кальциевых каналов – очень гетерогенный класс препаратов, и кажется, что некоторые из них являются более подходящими для использования у больных с ХЗП.

Манидипин (manidipine) – дигидропиридин (ДГП) третьего поколения – антагонист кальциевых каналов, который блокирует кальциевые каналы и L-, и T-типа. В первых клинических испытаниях, включавших гипертензивных пациентов с хронической почечной недостаточностью, показано, что в отличие от ДГП старшего поколения, которые избирательно действуют на каналы L-типа, манидипин оказывает полезное влияние на внутрипочечную гемодинамику, протеинурию и другие показатели снижения почечной функции. Предварительные результаты исследования у больных сахарным диабетом с неконтролируемой артериальной гипертонией и микроальбуминурией, несмотря на оптимальную терапию ингибиторами АПФ или БРА, показали, что манидипин может быть превосходным антигипертензивным лекарственным средством для нормализации АД и экскреции альбумина у больных с сахарным диабетом в комбинации с терапией ингибиторами РАС.